Neuropsychotherapeutisches Konzept

Problematik der aktuellen Diagnoseklassifikation für ADHS

Die Kriterien der ICD-10 erfassen mit Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität eine Kernsymptomatik, wie man sie überwiegend bei Jungen der 1. bis 4. Grundschulklasse mit ADHS findet. Durch diese Fokussierung der Diagnosedefinition entstand bei zahlreichen epidemiologischen Untersuchungen das Artefakt der extremen Knabenwendigkeit von ADHS.

Nachdem das Kriterium der Hyperaktivität in der Diagnosedefinition des DSM IV und DSM V der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft nicht mehr als obligates Kernsymptom gefordert ist, erscheinen bei epidemiologischen Untersuchungen nach DSM IV bzw. DSM V-Kriterien deutlich mehr Mädchen betroffen als nach ICD-10-Kriterien.

Auch das „Verschwinden“ von ADHS nach der Pubertät ist ein ICD-10-Artefakt: Das im Übergang zum Erwachsenenalter sich wandelnde Störungsbild wird von den schulzeitbezogenen Kriterien nicht mehr zutreffend beschrieben und damit diagnostisch nicht mehr erfasst.

Erfahrungen aus der Praxis

Der obligate Beginn der Symptomatik vor dem sechsten/siebten Lebensjahr kann in der Praxis gerade bei Mädchen häufiger nicht festgestellt werden. Hier findet sich nicht selten ein Verlauf, bei dem die charakteristische Symptomatik von ADHS – oft mit ausgeprägter emotionaler Labilität – erst in der Pubertätszeit deutlich in Erscheinung tritt. Auch hier geht das DSM V neue Wege und fordert Kernsymptomatik ab dem 12. Lebensjahr.

Ebenso zeigt sich in der Praxis, dass gut bis sehr gut begabte Kinder mit ADHS ohne ausgeprägte Hyperaktivität häufig langjährig im mittleren Leistungsbereich „dümpeln“ und erst in der Oberschule langsam abrutschen in die klassische Symptomatik ohne definierbaren Beginn des Störungsbildes.

Schließlich zeigt die Erfahrung der Praxis, dass bestimmte Komorbiditäten sich partiell kompensatorisch auswirken können. So kann bei Angststörung/sozialer Phobie die ständige Angst vor einer Blamage Triebfeder sein, mit enormer Kraftanstrengung Aufmerksamkeits- und Organisationsdefizite auszugleichen und unter extremer Anspannung und ständiger Befürchtung, unangenehm aufzufallen, die Impulsivität zurückzudrängen. Besonders Frauen mit einem solchen Mischbild werden in Deutschland noch ausgesprochen selten richtig diagnostiziert.

Erweiterung des klassischen Diagnose-Konzeptes

Das aktuelle diagnostische Konzept für ADHS bezieht sich auf die Endstrecke einer Entwicklung komplexer Leistungs- und Verhaltensstörungen (Erkrankungsphänotyp).

Am Anfang dieser Entwicklungskette steht ein Spektrum genetisch vermittelter Abweichungen im ZNS bei Verteilungsdichte und Sensitivität verschiedener Rezeptoren, bei der Aktivität von Enzymen für Auf- und Abbau von Neurotransmittern und bei der Aktivität von Transporterproteinen (Genotyp).

Besonders gut sind diese Abweichungen bei ADHS für den Neurotransmitter Dopamin untersucht, welcher eine entscheidende neuromodulatorische Funktion für viele Hirnleistungen hat.

Über veränderte Einflussgrößen der Neuromodulatoren kommt es zu veränderten Regulationsgleichgewichten und damit zu einer veränderten Regulationsdynamik (Endophänotyp).

Die Erfassung von typischen Auffälligkeiten auf dieser Ebene und die Einbeziehung innovativer Forschungsergebnisse in ein erweitertes Konzept für ADHS könnte zur Lösung der oben aufgeführten diagnostischen Probleme beitragen.

ADHS nach konventioneller Definition ist in einem solchen Modell eine häufige und typische, aber nicht obligate Störungsbildausprägung (Erkrankungsphänotyp) auf dem Boden einer spezifischen neurobiologischen Konstitution, welche zwar eine typische Regulationsdynamik zentraler Funktionen mit sich bringt (Endophänotyp), nicht aber in jedem Einzelfall zu einer Störungsentwicklung führen muss und im Falle von Störungsentwicklung auch zu Bildern führen kann, welche von der aktuellen ADHS-Definition nicht erfasst werden (Erkrankungsphänotyp-Varianten).

Mitglieder des ADD FORUMs Berlin arbeiten zurzeit an der Weiterentwicklung dieses Konzeptes. Die Bezeichnung ADHS ist ein Symptomname und die Diagnostik muss bislang noch mit der Symptomerkennung zurechtkommen. Das ADD FORUM möchte diesbezüglich zu Innovationen beitragen, die zu „Biomarkern“ führen.